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偽造病例“掛空床”　醫(yī)院套取醫(yī)保金

山東省惠民縣光耀醫(yī)院院長龍?zhí)煜?/font>的辦公室里。他們所說的“卡”就是醫(yī)保卡。有了醫(yī)?？?醫(yī)院拿來偽造病例“掛空床”,騙取巨額醫(yī)保金。
經惠民縣檢察院提起公訴,今年1月,惠民縣法院作出一審判決,以詐騙罪分別判處醫(yī)院原院長龍?zhí)煜椤⒃痹洪L張?zhí)烊鸬?4人有期徒刑六年至有期徒刑七個月、緩刑一年不等刑罰,各并處20萬元至7000元不等罰金,追繳犯罪所得共計49萬余元。一審宣判后,被告人提出上訴。近日,濱州市中級法院經審理依法裁定駁回上訴,維持原判。
醫(yī)院入不敷出,打起騙保的歪主意
8年前,龍?zhí)煜閺母＝ㄆ翁飦淼缴綎|惠民尋找商機。憑著多年在醫(yī)院工作的經歷,經過考察,他看中了當地的民辦醫(yī)院——光耀醫(yī)院的發(fā)展勢頭,于是籌措出資180余萬元,獲得了該院的經營權,隨后出任院長。正好此時福建老鄉(xiāng)張?zhí)烊鹎皝硗侗?二人一拍即合,張?zhí)烊饟胃痹洪L,分管推介宣傳等工作。
2018年初春,光耀醫(yī)院與惠民縣新型農村合作醫(yī)療辦公室簽訂了《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議》,取得惠民縣新農合、醫(yī)保報銷定點單位資格。龍?zhí)煜榭粗蹙咭?guī)模的醫(yī)院一番得意、憧憬萬分。然而,他漸漸發(fā)現,與熙熙攘攘的門診業(yè)務相比,病房床位時?？沼?。由于門診業(yè)務的收入有限,光耀醫(yī)院市場部人員使出渾身解數也拉不來足夠的病號,別說盈利,就連職工工資也一拖再拖,醫(yī)務人員開始流失。對此,龍?zhí)煜樾募被鹆?思索著醫(yī)院的發(fā)展路在何方。
“當時長期拖欠職工工資,醫(yī)院快運行不下去了,實在是沒辦法,我知道有的民辦醫(yī)院通過‘掛空床’騙取醫(yī)保金這個做法,就想著也試試,給醫(yī)院增加點收入,維持運營……”一向果斷的龍?zhí)煜榱⒓撮_始行動。他先向張?zhí)烊鸺氨黄笧樵撛簶I(yè)務負責人的公立醫(yī)院退休大夫劉歡歡吐露了“掛空床”騙保的想法,并表示這是雙贏的選擇,不但能解決醫(yī)院的困境,還能掙一大筆錢?！拔覀兗亦l(xiāng)好多家醫(yī)院都這么干,沒人管這個,就是查出來的,也屬偶然,查也查不清……”聽到這里,張?zhí)烊鸷蛣g歡也心動了。
騙保的想法有了,該如何調動職工的積極性呢?龍?zhí)煜殡S即提出“一張醫(yī)保卡提成100元,誰爭取來卡,獎金就發(fā)給誰”的獎勵政策,并將具體實施辦法和操作步驟向張?zhí)烊鸷蛣g歡傳授。
“有了獎勵機制就好辦了,先是小范圍口口相傳,后來直接召開職工大會動員,膽大的嘗到了甜頭,一傳十、十傳百,‘拿卡獲利’成了人盡皆知的秘密。”龍?zhí)煜樵诮邮苡崋枙r交代。
利益引誘著光耀醫(yī)院的醫(yī)生、護士,甚至保潔人員、食堂大媽、司機、保安們都趨之若鶩,爭先恐后地拿著自己或者家屬、鄰居、朋友的醫(yī)?？?交給院方負責登記的工作人員。
很快,一套“掛空床”流程在院長號召、有關科室負責人協調和各科室配合下逐漸成熟了——有人負責宣傳拉人拉卡,有人負責登記收卡兌現獎金,有人負責開住院證并偽造病例,有人負責打印偽造的CT報告單和用藥明細,有人負責審核、整理病例,還有人負責報賬,一切都有條不紊。
然而,瘋狂的局面沒有維系太久。2019年,惠民縣醫(yī)保局突擊審核,發(fā)現光耀醫(yī)院2018年11月到2019年3月結算的醫(yī)保基金違規(guī)費用占比高達6.04%。
2019年6月,惠民縣醫(yī)保局在對光耀醫(yī)院作出相應行政處罰的同時,將線索移交至惠民縣公安局。
觸犯詐騙罪還是合同詐騙罪?
案件偵查過程中,在案件定性問題上存在爭議。有觀點認為,上述人員構成合同詐騙罪。理由是,此案發(fā)生在醫(yī)院履行與醫(yī)保部門簽訂的合同過程中,民辦醫(yī)院職工利用職務之便,使用欺詐手段,騙取國家財產,而光耀醫(yī)院與該縣新型農村合作醫(yī)療辦公室簽訂的“定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議”是民事合同,所以其上述行為符合合同詐騙罪的構成要件。
也有觀點認為應當定為詐騙罪。因為合同詐騙罪中的“合同”應當體現一定的市場秩序。本案中,“定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議”屬于行政合同,侵犯的法益也不涉及社會主義市場秩序,超出了合同詐騙罪的涵蓋范圍。雖然屬單位犯罪,但根據相關司法解釋規(guī)定的“刑法分則和其他法律未規(guī)定追究單位的刑事責任的,對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責任”,也可罰當其罪。兩種觀點均有一定依據且都有判決案例支持,區(qū)分的關鍵在于“定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議”的性質。
為更好地引導偵查取證,惠民縣檢察院辦案檢察官查閱了大量資料,咨詢了醫(yī)保部門有關專家,從立法原意、構成要件、保護法益上對合同詐騙罪、詐騙罪進行區(qū)分,同時著重審查了“定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議”,最終認定該協議簽訂的雙方主體不具有平等性,屬于行政合同,不屬于合同詐騙罪中的合同范圍。而且根據相關司法解釋“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為”,遂將本案定性為詐騙罪。
2019年10月,惠民縣公安局以龍?zhí)煜椤執(zhí)烊鸬?人涉嫌詐騙罪移送審查起訴?；菝窨h檢察院審查后發(fā)現,醫(yī)保局出具的證明材料與公安機關匯總的“虛假住院人員統計表”不符,存在重復計算的情況,且尚有8名向光耀醫(yī)院提供多張醫(yī)保卡的涉案人員未及時移送審查起訴,于是該院將案件退回公安機關補充偵查,要求其重點核實涉案人數和詐騙金額,向涉及的174名持卡人一一核實情況。
深挖騙保案背后的深層問題
經退回補充偵查,依法追訴8名同案犯,2020年10月,惠民縣檢察院以涉嫌詐騙罪對龍?zhí)煜?、張?zhí)烊鸬?4人提起公訴。2020年12月,該案在惠民縣法院公開開庭審理。今年1月18日,法院作出一審判決,認為被告人龍?zhí)煜椤執(zhí)烊鸬热颂摌嬍聦?騙取國家醫(yī)?；?分別達到數額巨大和數額較大,檢察機關的指控成立,遂作出上述判決。一審宣判后,龍?zhí)煜樘岢錾显V。日前,濱州市中級法院依法裁定駁回上訴,維持原判。
案件雖然順利辦結,但檢察官的工作遠沒有結束。案件間接反映出當地醫(yī)保局在聯合執(zhí)法、協調整合方面存在欠缺,如:未能形成有效的執(zhí)法、監(jiān)督防控體系;參保人員法治觀念淡薄,對醫(yī)保政策缺乏認識,隨意出借醫(yī)?？ǖ?。
“基本醫(yī)療保障制度能有效維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。作為基層檢察機關,應充分發(fā)揮職能作用,通過辦案和服務助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管,防止欺詐騙保行為,筑牢醫(yī)?；鸢踩W,護好人民群眾救命錢?！被菝窨h檢察院檢察長張炳琪表示。
今年初,惠民縣檢察院在總結辦案經驗后,向該縣醫(yī)保局發(fā)出檢察建議,建議該局加大對醫(yī)保定點醫(yī)院的監(jiān)管力度、落實責任倒查機制、加強對參保人員的監(jiān)管、加大醫(yī)保政策法治宣傳力度,進一步規(guī)范協議醫(yī)療機構和參保人員就醫(yī)情況。
收到檢察建議后,惠民縣醫(yī)保局高度重視,對照檢察建議的內容,專門召開黨組會議研究,制定了強化現場稽查、實行基金監(jiān)控全覆蓋、探索引入商業(yè)保險機構第三方力量等強化基金監(jiān)管能力的有效舉措,同時在全縣范圍內開展針對騙保行為的“大排查、大整治”專項活動,對縣域內各醫(yī)療機構進行全面排查,防微杜漸。與公檢法司召開聯席會議,合力構建起全領域、全流程的醫(yī)療保障基金安全防控機制。

來源：正義網、魯中濱州

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